PENDAFTARAN PESERTA DIDIK ONLINE

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU ONLINE SMP PLUS AL MUGNI CIHERANG KEC. BANJARSARI KAB. CIAMIS TAHUN PELAJARAN 2015/2016  Jln.Raya timur Km.2 Dsn Ciherang Rt 06/02 Ds ciherang kec Banjarsari 46383 Tlpn :(0265) 652392

A.    IDENTITAS CALON SISWA

1.

Nama Lengkap Calon Siswa

2.

Jenis Kelamin

Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )

3.

Tempat, Tanggal Lahir

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

( Tahun )

4.

Asal Sekolah

MI / SDN :

5.

Agama / Kepercayaan

6

Alamat Tempat Tinggal

RT

RW

Dusun

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

7.

Tinggal Bersama

1)  Orang Tua,  2) Wali, 3) Pondok, 4) Panti Asuhan 5)..................................

8.

Telp yg dapat dihubungi

9.

Jumlah Saudara

B.     IDENTITAS ORANG TUA

1.

Nama Ayah

2.

Tempat, Tanggal Lahir

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

( Tahun )

3.

Pendidikan Terakhir

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

4.

Pekerjaan

5.

Alamat Lengkap

RT

RW

Dusun

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

6.

Nama Ibu

7.

Tempat, Tanggal Lahir

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

( Tahun )

8.

Pendidikan Terakhir

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

9.

Pekerjaan

10.

Alamat Lengkap

RT

RW

Dusun

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

C.     IDENTITAS WALI

1.

Nama Wali

2.

Tempat, Tanggal Lahir

.(Tenpat Lahi )

( Tgl )

.( Bulan )

( Tahun )

3.

Pendidikan Terakhir

1) Tidak Sekolah, 2)SD, 3)SMP, 4)SMA, 5)Diploma, 6)Sarjana

4.

Pekerjaan

5.

Alamat Lengkap

RT

RW

Dusun

Desa

Kecamatan

Kab/Kota

D.    PERSYARATAN PENDAFTARAN  ( Diisi oleh guru )

1

Akta Kelahiran

Ada / Tidak Ada

2

Kartu Keluarga

Ada / Tidak Ada

3

Raport / Ijazah MDTA/MI/SDN

Ada / Tidak Ada

Mengetahui, Kepala SMP PLUS AL MUGNI Ruhimat,S.Pd.I NIP. ………………….

Banjarsari, ............................................2016 Orang Tua / Wali __________________________________ ( Nama Terang )